...INSCRIPCIÓN...

ALCALDÍA DE BARRANCABERMEJA

Nit. 890.201.900 – 6

Secretaría Local de Salud

Inscripción de Perros Potencialmente Peligrosos

INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO

No. de documento:

Nombre y Apellidos:

Genero:

Telefono:

E-mail:

Comuna:

Barrio:

Direccion:

INFORMACIÓN DEL CANINO

Nombre del perro:

Raza:

Otra raza:

Color o señales que permitan identificar el perro:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Destinacion perro:

Otra destinacion:

Una descripción que contemple las características o los genes del ejemplar que hagan posible su identificación:

DOCUMENTOS REQUERIDOS

La información aquí suministrada está sujeta a verificación por parte de la Alcaldía de Barrancabermeja. Los archivos adjuntos deben ser en formato JPG y con un tamaño máximo de 1 MB cada uno.

Cédula:

Carnet de vacunación:

Certificado de sanidad vigente:

Póliza de responsabilidad civil extracontractual:

Fotografía del propietario:

Fotografía del canino:

Autorizo a la Alcadía de Barrancabermeja a mantener en sus bases de datos mi información privada de acuerdo a la ley 1581 del 2012

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